Antrag auf Feststellung eines Pflegegrades
Sehr geehrte Damen und Herren,
hiermit beantrage ich die Feststellung eines Pflegegrades gemäß § 14 SGB XI für:
Pflegebedürftige/r:
Name: [Vorname Nachname]
Geburtsdatum: [Datum]
Versichertennummer: [Nummer]
Anschrift: [Straße, PLZ Ort]
Beschreibung der Pflegesituation:
[z.B. Einschränkungen in der Mobilität, kognitive Beeinträchtigungen, Hilfe bei Körperpflege erforderlich]
Behandelnde/r Ärztin/Arzt:
[Name, Praxis, Adresse]
Ich bitte um Beauftragung des Medizinischen Dienstes zur Begutachtung und um zeitnahe Bearbeitung.
Pflegebedürftige/r:
Name: [Vorname Nachname]
Geburtsdatum: [Datum]
Versichertennummer: [Nummer]
Anschrift: [Straße, PLZ Ort]
Beschreibung der Pflegesituation:
[z.B. Einschränkungen in der Mobilität, kognitive Beeinträchtigungen, Hilfe bei Körperpflege erforderlich]
Behandelnde/r Ärztin/Arzt:
[Name, Praxis, Adresse]
Ich bitte um Beauftragung des Medizinischen Dienstes zur Begutachtung und um zeitnahe Bearbeitung.
Mit freundlichen Grüßen