Antrag auf Kostenerstattung
Sehr geehrte Damen und Herren,
hiermit beantrage ich die Erstattung folgender Kosten:
Versichertennummer: [Nummer]
Art der Behandlung / Leistung:
[z.B. Zahnbehandlung, Osteopathie, Heilpraktiker, Brillengläser]
Behandlungsdatum: [Datum]
Behandler/in: [Name, Praxis]
Rechnungsbetrag: [Betrag] €
Die Originalrechnung sowie die ärztliche Verordnung liegen bei.
Bitte überweisen Sie den Erstattungsbetrag auf mein hinterlegtes Konto.
Versichertennummer: [Nummer]
Art der Behandlung / Leistung:
[z.B. Zahnbehandlung, Osteopathie, Heilpraktiker, Brillengläser]
Behandlungsdatum: [Datum]
Behandler/in: [Name, Praxis]
Rechnungsbetrag: [Betrag] €
Die Originalrechnung sowie die ärztliche Verordnung liegen bei.
Bitte überweisen Sie den Erstattungsbetrag auf mein hinterlegtes Konto.
Mit freundlichen Grüßen